Profesorius Rimantas Kėvalas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinikos vadovas, kiekvieną dieną susiduria su išgyvenimo klausimu. Šiuo metu vienas iš profesoriaus tikslų – padėti tūkstančiams Lietuvos vaikų gauti maksimaliai efektyvią skubią pagalbą. Tam, anot profesoriaus, reikia įsteigti savarankišką administracinį vienetą – vaikų skubios pagalbos skyrių.
– Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninė Kauno klinikos džiaugiasi nauju aukščiausio lygio Traumų ir skubios pagalbos centru, kuriame teikiama pirmoji pagalba tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Ar šis centras pateisina lūkesčius?
– Traumų ir skubios pagalbos centru galima didžiuotis dėl naujausios technikos, diagnostinės ir operacinės įrangos, kvalifikuotų profesionalių gydytojų ir, žinoma, idealių sąlygų suteikti skubią pagalbą. Pastaruoju metu vis dėlto atsiranda žmonių, nusiviliančių paslaugų kokybe.
Džiugu tai, kad nusiviliama ne medicinos paslaugomis, bet daugiau – techninėmis. Viena iš priežasčių tampa laikas. Žmonės, atvykę į Skubios pagalbos skyrių, tikisi, kad pagalba bus suteikta greitai ir efektyviai. Pasitaiko, kad jos tenka laukti tris, kartais – ir daugiau valandų. Tai iš tiesų yra daug, ir aš puikiai suprantu tėvelius ar vaikų globėjus.
– Kodėl žmonės, atvykę skubios pagalbos, turi jos taip ilgai laukti?
– Tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje pastaruoju metu pastebima tendencija, kai vaikų srautai į priėmimo skyrius, ypač didžiuosiuose miestuose, pastebimai išaugo ir auga iki šiol. Iki 1999 m. Kauno klinikose Vaikų priėmimo skyriaus nebuvo, konsultuoti atvykusiuosius būdavo kviečiami gydytojai, budintys ligoninės vaikų ligų skyriuose. Puikiai pamenu, kad per budėjimą tokių iškvietimų pasitaikydavo du arba trys.
Šiandien per parą į Vaikų skubios pagalbos skyrių atvyksta daugiau kaip šimtas mažųjų pacientų. Tai yra milžiniškas srautas, kuriam suvaldyti ir išgydyti reikalingi ne tik techniniai, bet ir žmogiškieji resursai.
– Kas lemia tokį didelį pacientų srautą?
– Viena iš priežasčių yra ta, kad iki 60 proc. pacientų į Skubios pagalbos skyrių kreipiasi dėl ganėtinai mažos pediatrinės patologijos. Kitaip tariant, didžioji dalis mažųjų pacientų sveikatos problemų yra priskiriamos pirminei priežiūrai – šeimos gydytojo kompetencijai.
Kita vertus, pagal Pasaulio sveikatos organizacijos direktyvą, vaikas privalo gauti pagalbą per pirmąsias 24 valandas. Nesvarbu, ar ją teikia šeimos gydytojas, ar Skubios pagalbos centras. Tačiau iškyla klausimas: kas šią pagalbą privalo suteikti šeimos gydytojo nedarbo metu? Modelių yra įvairių. Lietuvoje, panašiai kaip Italijoje, Izraelyje, Prancūzijoje, nusistovėjo sistema, kad Skubios pagalbos ir ligonių priėmimo skyriai teikia paslaugas, kurios turėtų būti priskiriamos šeimos gydytojo institucijai, arba pirminei grandžiai.
Toks modelis turi ir teigiamų, ir neigiamų savybių. Pirmiausia, tiek Lietuvoje, tiek kitose šalyse mažųjų pacientų tėvai ar globėjai, neatsižvelgdami į situacijos rimtumą, tiesiog naudojasi Skubios pagalbos skyriumi, nes čia greitai ir efektyviai suteikiamos medicinos paslaugos: dirba patyrę kvalifikuoti gydytojai, atliekami reikalingi tyrimai, nustatoma diagnozė, skiriamas gydymas.
Dėl milžiniško pacientų skaičiaus priėmimo skyrius tam tikrais epizodais (valandomis) tikrąja to žodžio prasme užkemšamas vaikais. Pavyzdžiui, Traumų ir skubios pagalbos centre kritinėmis valandomis (nuo 16 val. iki 1 val. nakties) ligonių srautas iš tiesų tampa milžiniškas, kaip minėjau, gali siekti ir 80 proc. pacientų srauto per parą.
Pasak Europos pediatrų akademijos prezidento profesoriaus Alfredo Tenore's, Europoje vaikai sudaro apie 20 proc. gyventojų, o tai yra apie 100 mln. vaikų. Siekiant sumažinti sveikatos priežiūros išlaidas visoje Europoje, vaikus vis dažniau prižiūri bendrosios praktikos gydytojai. Ši praktika priklauso nuo šalies turtingumo: pasiturinčiose šalyse vaikus prižiūri gydytojai pediatrai, mažiau turtingose taikoma mišri arba šeimos gydytojo praktika. Kai Pasaulio bankas besivystančioms ES valstybėms suteikė paskolą, vienas iš politinių reikalavimų buvo susikoncentruoti į bendrosios praktikos instituciją. Tačiau 2010–2012 m. duomenys parodė, kad šis modelis, turėjęs būti pigesnis, iš tiesų tapo brangesnis. Šeimos gydytojų kvalifikacija vaikų priežiūros sričiai yra prastesnės kokybės – juk šeimos gydytojas nėra gydytojas specialistas. Būtent todėl mažieji pacientai yra siunčiami konsultuotis pas kitus specialistus. Dėl šios priežasties vaikai vėlgi atvežami į priėmimo skyrius. Kaip žinome, sveikatos apsaugos prioritetai yra formuojami vyriausybės ir politinių partijų, tačiau, nepaisant to, kad 2014 m. buvo paskelbti Vaiko sveikatos metais, jokių kardinalių permainų girdėti ir matyti neteko.
– Kaip efektyviai teikti pagalbą, kai ligonių tiek daug?
– Kaip jau minėjau, daug vaikų atvyksta turėdami mažą pediatrinę patologiją: karščiuojantys, kosintys, turintys kitų sveikatos sutrikimo veiksnių, kurie kelia tėvams nerimą. Jeigu taip nutinka savaitgalį ar švenčių dienomis, tėvai neturi kur kreiptis, o laukti iki kitos dienos daugeliui neramu. Tai visiškai suprantamas tėvų ar globėjų veiksmas ir jis yra pagirtinas, nes rūpestis vaiku niekada nebus per didelis.
Tačiau reikia suprasti, kad visame šiame milžiniškame sraute atsiranda ir tokių pacientų, kuriems iš tikrųjų reikalinga labai skubi medicinos pagalba. Taip yra patyrus traumą, sunkiai sergant somatinėmis ligomis, pavyzdžiui, išsivysčius kvėpavimo nepakankamumui, meningokokinei infekcijai, meningokokemijai ir kitoms patologijoms, kai skubi pagalba yra būtina nedelsiant.
Pirmasis iš darbo organizavimo principų yra ligonių suskirstymas į skubumo kategorijas. Taigi mažajam pacientui pagalba teikiama ne pagal atvykimo laiką, bet pagal būklės sunkumą. Ligoniui, kuris nepatenka į tam tikros būklės kategoriją, pagalba bus suteikiama kiek vėliau, kai medicinos personalas galės tai daryti.
Nuoširdžiai suprantu tėvus, kad ir su kosinčiu, karščiuojančiu vaiku laukti tris ar keturias valandas yra gana ilgas ir varginantis periodas, tačiau tas laikas yra subjektyviai vertinamas iš vaiko tėvų ar globėjų perspektyvos. Žvelgiant iš gydytojo profesionalo pozicijos vaizdas dėliojasi kiek kitaip. Jeigu gydytojai stengsis pagelbėti eilės tvarka pagal atvykimo laiką, praktiškai neturės jokių galimybių suteikti kvalifikuotos pagalbos sunkiems ligoniams. Labai paprastas pavyzdys: artėjant vasarai, keliuose nardo dviratininkai, motociklininkai. Daugelis jų – jaunimas iki 18 metų. Jeigu iš autoavarijos vietos atvežamas vienas ar keli pacientai, natūralu, kad bus reikalingi didžiuliai ištekliai. Pagalba nepriklauso ir tikrai neturi priklausyti nuo paciento atvykimo laiko į Skubios pagalbos centrą: ji priklauso nuo vaiko būklės. Iš praktikos galiu teigti, kad nesunkių ligonių būna iki 75–80 proc.
– Ar gydytojai skundžiasi dėl per didelių pacientų srautų?
– Man, kaip Vaikų ligų klinikos vadovui, pats brangiausias turtas yra specialistas, dirbantis klinikoje. Klinika be personalo – niekas. Nesvarbu, ar tai gydytojas, ar slaugytojas, ar pagalbinis darbuotojas. Deja, išteklių turime daug mažiau, negu reikėtų turėti.
Labai gaila, kad ir vėl pasitvirtino taisyklė: kur susiduria vaiko ir suaugusiojo interesai, visada nukenčia vaikai. Dėl nesuprantamų priežasčių vaikų skubios pagalbos personalo ištekliai šiuo metu yra mažesni nei tokio pat suaugusiųjų skubios pagalbos skyriaus. Greičiausiai vėl vadovautasi mitu, kad vaikas yra "sumažintas suaugęs", tad ir išteklių reikia daug mažiau, nors praktiškai su vaikais būna atvirkščiai.
Kitas dalykas tas, kad gydytojai laviruoja ties išsekimo riba, nes dirba neadekvačiai dideliu krūviu ir prisiima milžinišką atsakomybę. Norėčiau pacituoti Amerikos gydytojų perdegimo sindromo statistikos duomenis, paskelbtus 2015 m., ir atkreipti dėmesį į sparčiai blogėjančią situaciją. Perdegimo sindromas suvokiamas kaip patiriamo ilgalaikio streso darbe padarinys, žmogus pajunta tris svarbius požymius: emocinį išsekimą, depersonalizaciją, sumažėjusį veiksmingumą. Minėtame straipsnyje perspėjama, kad didėja perdegimo sindromo skaičiai Amerikoje. Pirmąją pagal procentus vietą užima žmonės, dirbantys Skubios pagalbos skyriuose, ir jų yra 53 proc. Palyginimui: Amerikos pediatrų perdegimo sindromas siekia 45 proc.
LSMU Studentų mokslinės draugijos atstovai atliko analogišką tyrimą Kauno klinikose. Tiesą sakant, rezultatas mane šokiravo. Pagal tyrimą perdegimo sindromą išgyvena net 73 proc. darbuotojų. Ilgalaikio streso priežastys buvo įvardytos dėl mažo atlyginimo – 82 proc., biurokratizmo darbe – 71 proc. ir didelio darbo krūvio – 50 proc.
Prisiminkime, kad gydytojo profesija reikalauja milžiniškos atsakomybės: bet kokios klaidos padariniai gali būti labai skaudūs.
– Koks galėtų būti tokios situacijos sprendimas?
– Vienas iš pagrindinių tikslų ir uždavinių – įkurti Vaikų skubios pagalbos skyrių su jam būdingomis funkcijomis (šiuo metu yra tik padalinys / poskyris prie Vaikų konsultacinės poliklinikos) kaip atskirą administracinį vienetą su visais reikalingais elementais, arba, kitaip sakant, su šeimininku, kuris toliau įgyvendintų idėjas, stengiantis racionaliai suvaldyti pacientų srautus, aprūpinti skyrių reikalingais ištekliais ir gerinti personalo darbo sąlygas.
Beje, man asmeniškai maždaug metus laiko teko papildomai dirbti gydytoju konsultantu Australijoje, Melburno karališkosios vaikų ligoninės priėmimo skyriuje (šalia pagrindinio darbo intensyviosios terapijos skyriuje), tad šios srities iššūkiai ir problemos man nėra svetimos.
Vaikai, būdami pačia silpniausia visuomenės dalimi, negali kovoti už save. Mažieji pacientai privalo gauti geriausią medicininį paketą, todėl, matydamas tam tikras Skubios pagalbos centro spragas vaikų srityje ir galimą jų sprendimą, keliu aktualų klausimą ir kviečiu visus prisijungti. Tikiuosi, kad būsime išgirsti, nes toliau kelias veda tiesiog į niekur.