Pokalbis su gydytoja – apie spindulinės terapijos skyrimą gydant sarkomą.

– Kokiais atvejais skiriama spindulinė terapija sarkomai gydyti? Kokie šios terapijos metodai yra naudojami ir koks šio gydymo tikslas?

– Spindulinės terapijos (radioterapijos) tikslai priklauso nuo ligos stadijos ir bendros gydymo strategijos ir ji gali būti skiriama įvairiais ligos gydymo etapais tiek turint radikalų tikslą – sunaikinti ar kontroliuoti ligą, tiek paliatyvų – mažinti ligos sukeliamus simptomus. Dažniausiai taikomas išorinės spindulinės terapijos metodas. Norėčiau pabrėžti, kad kiekvieno paciento atvejis yra aptariamas daugiadalykės gydytojų komandos, kuri parenka individualią gydymo taktiką ir numato radioterapijos vietą joje.

Esant lokaliai ligai, gali būti taikoma priešoperacinė ar pooperacinė spindulinė terapija, kombinuojant su operaciniu gydymu. Kai operacinis gydymas negalimas dėl paciento gretutinių ligų ar bendros būklės, pacientui atsisakant operacinio gydymo ar esant neoperabiliam navikui, radioterapija gali būti taikoma kaip savarankiškas gydymo metodas. Tačiau tokiais atvejais radioterapija retai užtikrina ilgalaikį išgijimą, todėl dažniausiai ji derinama su chirurgija ir (arba) sisteminiu medikamentiniu gydymu.

Spindulinė terapija galima, jeigu nustatyti pavieniai naujai atsiradusios metastatinės ligos židiniai kituose organuose. Skiriama didelių dozių, vaizdais kontroliuojama spindulinė terapija, vadinamoji stereotaksine kūno radioterapija (SBRT); dar ją vadina „operacija be peilio“.

Svarbu suprasti, kad spindulinė terapija (radioterapija), kaip ir operacinis gydymas, yra lokalus gydymo metodas, todėl, esant išplitusiai ligai, daugybiniams metastatiniams židiniams gydyti neskiriama, nes neduoda papildomos naudos, išskyrus paliatyvų poreikį.

– Kaip spindulinė terapija derinama su kitais gydymo būdais – chirurgija ir medikamentine terapija?

– Spindulinė terapija dažniausiai nėra vienintelis gydymo metodas, bet svarbi daugiadalykio gydymo dalis. Tačiau dėl sarkomų biologijos ir jų tendencijos infiltratyviai plisti į aplinkinius audinius, spindulinė terapija padeda sumažinti vietinio atsinaujinimo riziką.

Tai vadinamasis abskopinis efektas, kai po lokalaus naviko spindulinio gydymo imuninė sistema pradeda kovoti su navikinėmis ląstelėmis visame organizme.

Spindulinė terapija gali būti skiriama prieš operaciją, tai vadinamoji neoadjuvantinė spindulinė terapija. Jos tikslas – sumažinti naviko dydį, palengvinti chirurginį pašalinimą ir išsaugoti galūnę ar funkciją. Šiais atvejais skiriama mažesnė jonizuojančiosios spinduliuotės dozė, gydymas užtrunka trumpiau, apšvitinamas mažesnis plotas, tiksliai matomas navikas kiekvienos procedūros metu. Tai leidžia sumažinti vėlyvas komplikacijas, pvz., fibrozę, edemą, sąnarių sustingimą. Tačiau galimi trūkumai – dažnesnės ankstyvos žaizdų gijimo komplikacijos, ypač esant apatinių galūnių navikams.

Po operacijos skiriama vadinamoji adjuvantinė spindulinė terapija – ją skirdami, siekiame sunaikinti mikroskopines vėžio ląsteles, kurios galėjo likti po operacijos, ir taip užkirsti kelią atkryčiui.

Pooperacinė spindulinė terapija skiriama, kai yra didelė vietinio atsinaujinimo rizika, ypač jei navikas buvo didelis, aukšto piktybiškumo laipsnio ar jei chirurgiškai paveiktuose kraštuose, atlikus patologinį tyrimą, rastos navikinės ląstelės. Trūkumai – didesnis radioterapijos tūris, didesnės spindulinės terapijos dozės, ilgesnis gydymo laikas ir didesnė vėlyvų komplikacijų rizika.

Įvertinus abiejų metodikų privalumus ir trūkumus, šiuolaikinėse gydymo gairėse akcentuojama ir rekomenduojama skirti priešoperacinį spindulinį gydymą, ypač tais atvejais, kai navikas sunkiai pašalinamas, numatoma neradikali operacija ir yra didelė naviko lokalaus atsinaujinimo rizika.

Ypač tai svarbu gydant sarkomą pilvo ar užpilvio (retroperitoninio tarpo) srityje, nes pooperacinė radioterapija tokiu atveju turėtų daug šalutinių reiškinių, labiausiai paveikdama plonąjį žarnyną.

Sarkomų gydymo srityje pastaraisiais metais sparčiai daugėja naujų sisteminių vaistų: prie nuo seno skiriamos chemoterapijos prisideda taikinių terapijos ir imunoterapijos vaistai. Radioterapijos derinimas su šiais vaistais – viena aktyviausiai tiriamų sričių, atliekama nemažai klinikinių tyrimų.

Kai kurie taikinių terapijos vaistai gali padidinti jautrumą spinduliuotei (radiosensitizacija), bet kartu ir didina toksinio poveikio riziką. Todėl tokie deriniai taikomi atsargiai, dažniausiai tik klinikinių tyrimų metu.

Tačiau kiti tyrimai rodo, kad radioterapija gali padidinti naviko imunogeniškumą – t. y. gali paskatinti imuninę sistemą atpažinti navikines ląsteles. Tai vadinamasis abskopinis efektas, kai po lokalaus naviko spindulinio gydymo imuninė sistema pradeda kovoti su navikinėmis ląstelėmis visame organizme.

– Ar galima kartoti spindulinę terapiją tam pačiam pacientui – į tą pačią ar gretimą vietą, jeigu atsiranda poreikis?

– Spindulinė terapija gali būti kartojama, bet tai labai individualus sprendimas. Didžiausias apribojimas – apšvitintų audinių tolerancija. Kiekvienas audinys turi savo „maksimalią dozę“, po kurios didėja negrįžtamų pažeidimų rizika.

Vis dėlto, pasitelkus modernias technologijas, tokias kaip moduliuoto intensyvumo radioterapija ar SBRT, pakartotinė terapija tampa įmanoma kai kuriais atvejais – ypač, jei laikotarpis nuo pirmąkart taikytos radioterapijos buvo ilgas arba jei atkrytis yra toliau nuo ankstesnės spindulinio gydymo vietos.

Spindulinė terapija į kitose lokalizacijose esančius navikus, atokiai nuo pirminės apšvitos vietos, galima be didesnių gydymo planavimo iššūkių.