Bendros pastabos

Šį kartą mūsų akiratyje – galvos smegenys ir galimi padariniai joms funkcionuoti, ypač kai nusižengiama kruopščiam aptariamų vaistų dozavimui. Specifinio poveikio vaistai pagal savo veikimo mechanizmą skiriasi, jų dozavimo principai taip pat turi savų niuansų, tačiau dėl sudėtingumo ir ilgo aiškinimo į juos nesigilinsime.

Pradžioje – bendros pastabos apie antikoaguliantus. Šie medikamentai, patekę į organizmą – nesvarbu, intraveniniu ar peroraliniu būdu, trukdo formuotis kraujo krešuliams kraujagyslėse. Tokie krešuliai visuomet kelia didžiulę grėsmę. Atsiradę arterinėje sistemoje, jie sukelia pavojingų komplikacijų: galvos smegenų insultą, širdies infarktą, galūnių nekrozę ir t. t.

Dabartiniais laikais, kai modernioji kardiologija dažnai atlieka pačias įvairiausias manipuliacijas arterijose ir kai jose paliekama svetimkūnių, tokių kaip stentai, širdies vožtuvai, dirbtinių kraujagyslių intarpai (pvz., aortoje, galūnių arterijose), be antikoaguliantų apsieiti neįmanoma. Tereikia pabrėžti, kad būtent arterijos itin netoleruoja svetimkūnių savo spindžiuose, mat čia tuoj pat formuojasi krešuliai, niekais paverčiantys kardiologų, kraujagyslių chirurgų ar kardiochirurgų pastangas, o ligoniams tenka patirti sunkių komplikacijų. Tam, kad tokių trombozinių ar tromboembolinių komplikacijų būtų išvengta, ir pasitarnauja kraujo krešumą mažinantys vaistai.

Veninė sistema intervencijoms ir svetimkūniams yra kur kas tolerantiškesnė. Joje gana ilgai gali būti intraveniniai kateteriai, adatos ir pan., o, pavyzdžiui, stambiosiose venose (poraktikaulinėje, viršutinėje ar apatinėje tuščiojoje), taip pat dešiniosios širdies ertmėse – prieširdyje ar skilvelyje – be jokios rizikos ir be antikoaguliantų priedangos ir neigiamų padarinių, taip pat jų spindžiuose ištisus dešimtmečius gali būti laidų / elektrodų, skirtų širdies elektrinei širdies stimuliacijai arba kardioversijai-defibriliacijai.

Jei perdozuojama

Perdozavus antikoaguliantų, prasideda didesnis ar mažesnis kraujavimas, o kartais kyla ir gyvybei pavojingas nukraujavimas. Taigi, pacientas, kuriam privalu reguliuoti kraujo krešumo rodiklius, patenka į dviprasmę padėtį. Štai todėl anglakalbėje medicinos literatūroje krešumą reguliuojantys medikamentai vadinami dviašmeniais kardais, arba skutimosi peiliukais (angl. double-edged swords, double-edged blades). Visa tai, manyčiau, gerai žinoma ligoniams, vartojantiems antikoaguliantus. Jie gerai informuoti apie grėsmes, žino, kaip išvengti vienokių ar kitokių padarinių. Vis dėlto, nepaisant ligonių informuotumo, ligoninių skubios pagalbos skyriai sulaukia daugybės pacientų su vienokiomis ar kitokiomis komplikacijomis. Tai dažniausiai sietina su ligonių gydymosi įpročiais: vieni jų pamiršta išgerti skirtą medikamentą, kiti – atvirkščiai: pamiršta, ar tabletę jau išgėrė, ir suabejoję išgeria jų papildomai. Abiem atvejais padariniai bus skirtingi. O, pavyzdžiui, vartojant varfariną, priklausomai nuo mitybos ypatumų, tenka reguliariai, kas kelias savaites, kartoti kraujo krešumo rodiklių patikrą ir periodiškai koreguoti vaisto dozę. Esama daug pažangos, mat vartojantiems moderniausiems prieškrešulinius vaistus ligoniams tokios varginančios ir daug laiko reikalaujančios kraujo krešumo kriterijų kontrolės nebereikia. Beje, didžiausią dalį pacientų, kuriems reikalinga antikoaguliantų terapija, sudaro aritmologiniai ligoniai, kenčiantys nuo prieširdžių aritmijos.

Dvigubi: anglakalbėje medicinos literatūroje krešumą reguliuojantys medikamentai vadinami dviašmeniais kardais, nes perdozavus antikoaguliantų kyla nukraujavimo rizika. / freepik.com nuotr.

Turi įtakos funkcionavimui

Panagrinėkime, ar antikoaguliantų poveikis gali turėti įtakos galvos smegenų funkcionavimui. Vienareikšmis atsakymas būtų „taip“, ypač  kalbant apie neadekvačias, konkrečiam pacientui neoptimalias dozes. Sulaukiu skambučių, kai buvę pacientai teiraujasi, kodėl pabudę rytais jie pastebi poodinių kraujosruvų kakle, krūtinės, plaštakos nugarinėse srityse ar kitur, nors jokios mechaninės traumos nepatyrė. Iš tiesų, taip atsitinka, ir dažniausiai, nors ne visada, tai antikoaguliantų ir jų neoptimalaus dozavimo kaltė.

Visgi į problemą tenka pažvelgti plačiau. Jei pastebime akivaizdžiai matomų poodžio hematomų (kraujosruvų), privalu įtarti, kad kas nors panašaus: vidinio kraujavimo, mikrokraujosruvų – gali rastis ir bet kuriuose vidaus organuose, pvz., kepenyse, raumenyse, žarnyne ir, žinoma, galvos smegenyse. Jeigu taip, tuomet tai gali atsispindėti ir smegenų veikloje, jų kognityvinėje plotmėje – minties ir pažinimo funkcijose, įskaitant atmintį, dėmesio koncentravimo nukrypimus, orientavimąsi, bendrą suvokimą. Juk mikrokraujosruvų gali atsirasti ne tik smegenų giluminėse struktūrose, bet ir smegenų žievėje, lemiančioje intelektinio lygio gebą. Taigi, jei brandaus amžiaus pacientas skundžiasi atsiradusiu užmaršumu, užklumpančiu trumpalaikiu situaciniu nesusigaudymu jį supančioje aplinkoje, orientavimosi nenormalumais, tenka įtarti galimą antikoaguliantų poveikį.

Teoriškai, priklausomai nuo intracerebrinių kraujosruvų dydžio ir jų lokalizacijos, visuomet gali atsirasti atitinkama simptomatika, o mikrokraujavimams kartojantis, simptomai ryškėja, juos lengviau identifikuoti. Anot S. Hilal ir kolegų, smegenų mikrohemoragijos vartojamų antikoaguliantų fone gana dažnos komplikacijos, taip pat ir ligoniams, sergantiems galvos smegenų kraujagyslių ligomis ar demencija, taip pat ir pagyvenusiems sveikems žmonėms, nenaudojantiems krešumą mažinančių vaistų. Iš viso tokių komplikacijų dažnis svyruoja 5–23 proc. ribose.

Jei brandaus amžiaus pacientas skundžiasi atsiradusiu užmaršumu, užklumpančiu trumpalaikiu situaciniu nesusigaudymu jį supančioje aplinkoje, orientavimosi nenormalumais, tenka įtarti galimą antikoaguliantų poveikį.

Mikrokraujosruvų padariniai

Mikrokraujosruvų smegenyse padarinių, būtent padarinių, bet ne pačių kraujosruvų, aptinkama magnetinio rezonanso tomografiniais tyrimais. Kraujosruvų pėdsakai pastebimi hemosiderino depozitais (nusėdimais, atsidėjimais) įvairiose galvos smegenų lokacijose, įskaitant smegenų žievę – mūsų mąstymo ir intelekto buveinėje. Depozitų atsiranda irstant eritrocitams ir hemoglobinui; faktiškai tai geležies oksido mikrožidinėliai, pasklidę įvairiose smegenų struktūrose. Ypač būtina pabrėžti, kad tokių radinių gali būti aptinkama brandaus amžiaus žmonėms, net nevartojantiems krešumui įtaką darančių vaistų. Tuo požiūriu laikytinas itin vertingas pranešimas, kurį paskelbė J. Graff-Radford, T. Lesnick su bendraautoriais, atlikę metodologiniu požiūriu sudėtingus tyrimus Mei klinikoje (JAV). Jie ištyrė 1 253 ligonius, vartojusius antitrombotinius vaistus (tai tie patys antikoaguliantai, tik kitaip pavadinti), dėmesį koncentruodami į tai, kaip dažnai jiems pasitaiko mikrokraujavimų smegenyse. Pacientams buvo skiriami tiek tiesioginio, tiek ir netiesioginio veikimo vaistai, o jų veikimo mechanizmai yra skirtingi. Rasta koreliacija, t. y. aiškių sąsajų tarp mikrokraujavimo atvejų dažnio ir medikamentų terapijos. Smegenų mikrokraujosruvų ir jų padarinių aptikta 26,3 proc. tiriamų ligonių, komplikacijos vyravo gerontologinėje, daugiau kaip 78 metų amžiaus pacientų grupėje. Didesnę riziką, anot tyrėjų, kelia netiesioginio veikimo medikamentai (pvz., varfarinas) negu tiesioginio (klopidogrelis, aspirinas ir kt.). Beje, pranešime neužsimenama, ar tiriamiems ligoniams buvo atsiradę ir akimi matomų poodinių kraujosruvų ar ryškesnio kraujavimo epizodų, taip pat nenurodyti vaistų dozavimo ypatumai. Tie patys klinicistai ištyrė grupę sveikų žmonių, perkopusių 60 metų amžiaus ribą, ir, nepaisant antikoaguliantų fono nebuvimo, kai kuriais atvejais konstatuota hemosiderino sankaupų salelių smegenyse.

Apie neigiamą antikoaguliantų poveikį pacientų atminčiai informacijos yra nemažai, medikai šią problemą taip pat pripažįsta. Reikia pripažinti  ir neginčijamą tiesą, kad antikoaguliantų teikiama nauda šimtus, jei ne tūkstančius kartų, nusveria jų pašalinius efektus.

Pagyvenusiems žmonėms poodinių kraujosruvų neretai atsiranda dėl šiam amžiui būdingo kapiliarų trapumo ir, svarbiausia, nevartojant antikoaguliantų, be fizinio veiksnio (traumos). Daroma prielaida, kad toks kapiliarų trapumas gali būti galvos smegenų mikrokraujosruvų priežastis, kuri išprovokuoja kognityvinio pobūdžio – savivokos, dėmesio koncentracijos, orientacijos ir pan. – sutrikimų. Taigi, susumavus, kas išsakyta, kraujosruvų įvairiose kūno srityse ar vidaus organų parenchimoje (organo audinių masėje) gali sukelti ir antikoaguliantų perdozavimas, ir normalus, adekvatus jų dozavimas, o neretai kraujosruvų atsiranda ir nevartojant šių medikamentų.

Šiuo straipsniu nesiekiama įbauginti pacientų, bet tik atkreipti dėmesį į kai kurias antikoaguliantų keliamas grėsmes, kurių galima išvengti arba jų riziką sumažinti iki minimumo. Būtina turėti omenyje ir tai, kad, gydytojams nustačius antikoaguliantų vartojimo būtinumą (indikacijas),  gydymasis jais privalomas, o ignoruoti tai būtų absoliučiai nepateisinama.

Nauja patirtis

Verta perimti patirtį kardiologinių ligonių, kurie nuolat gydosi padidėjusio kraujospūdžio ligą antihipertenziniais vaistais. Ta patirtis atsirado ne iš gero gyvenimo, o atsiradus didžiulių sunkumų patekti pas kardiologą, ir būtent tuomet, kai reikalinga, o ne kada nors ateityje. Štai kodėl tokio profilio pacientai išmoko patys pakoreguoti atitinkamų vaistų dozavimą ištikus hipertenzijos krizei. Nebūna, kad, paskyrus reikalingų vaistų ar jų derinius pritaikius konkrečiam ligoniui, ši programa veiks amžinai (na, ilgą laiką). Bus daugybė momentų, kai hipertonija ištrūks iš vaistų kontrolės, o rūsti tikrovė diktuos savo kaprizus – kiekvienąkart rimčiau kilstelėjus arteriniam kraujospūdžiui, ligonis neprisibels pas kardiologą. Kai kuriems pacientams nepriimtina dažnai kviestis greitąją medicinos pagalbą, tad jie, įgiję ilgalaikės patirties ir gerai perpratę savo ligą, patys imasi iniciatyvos ir pasikoreguoja vaistų dozes. Kiek man žinoma, tokia praktika ypač vadovaujasi ligoniai, seniai sergantys aukšto kraujospūdžio liga ir gerai perpratę šios ligos kaprizus. Juk šiai ligai, jos eigai būdingos krizės, kai kraujospūdžio kreivė pasiekia pavojingas ribas. Beje, kai hipertenzija kuriam laikui atsitraukia, ligoniai netgi nustoja vartoti paskirtus vaistus. Vos ne kasdien stebėdami kraujospūdžio parametrus, vaistų naudojimą atsinaujina patys pacientai. Tai lyg ir būtų naujos šiuolaikinės kardiologijos mados, atsiradusios dėl ilgų laukimo eilių, nematant perspektyvų gauti greitą paslaugą. Taigi, ligoniai yra priversti ieškoti alternatyvų ir jų randa.

Perdozavus antikoaguliantų prasideda didesnis ar mažesnis kraujavimas, o kartais kyla ir gyvybei pavojingas nukraujavimas.

Todėl logiška panašią praktiką diegti plačiau, žinoma, su tam tikru atsargumu, o konkrečiai – pacientams, besigydantiems kraujo krešumą mažinančiais vaistais. Ligoniams, kurie kartais paskambina dėl pastebėtų poodžio kraujosruvų ir ypač kaskart atsirandant vis naujų židinių, naudingai pasitarnauja patarimas nežymiai sumažinti vaisto dozę, pavyzdžiui, vaisto tabletę sumažinti ketvirtadaliu ar trečdaliu. Tačiau būtina pabrėžti, kad, vartojant antikoaguliantus, išimtiniais atvejais pats pacientas gali savarankiškai tik sumažinti jų dozę, o dozės padidinimą privalu palikti šeimos gydytojui arba kardiologui.

Visiškai nutraukti gydymąsi antikoaguliantais arba daryti pertraukas kategoriškai negalima. Žinoma, atsiradus nesiliaujančiam arba masyviam kraujavimui, pvz., iš nosies, žaizdos ir t. t., būtina skubiai kviesti pagalbą. Istorijoje – daugybė mirčių dėl nukraujavimo, sietino su antikoaguliantų poveikiu, pavyzdžių.

Dėmesingas vaistų, ne tik antikoaguliantų, vartojimas įgalins išvengti nepalankių situacijų, nereikalingo streso ligoniams, jų artimiesiems ir  prisidės kurti tvarią gyvenimo kokybę.