Kitos lyties požymiai
Naujagimiai, kuriems yra visiška fermento 21-hidroksilazės stoka, negydomi miršta per pirmąsias gyvenimo savaites.
Įgimta antinksčių hiperplazija, arba adrenogenitalinis sindromas, yra paveldima reta endokrininė liga. Jos dažnis labai svyruoja nuo geografinės platumos. Gali sirgti 1 iš 10 000 iki 1 iš 20 000. Ši liga labiau paplitusi Azijos šalyse.
Ja susergama, kai dėl fermentų stokos naujagimiai gimsta su nepakankama antinksčių hormonų funkcija: sutrikusi kortizolio sintezė ir aldosteronų sintezė, dėl to organizmas gamina per daug vyriško hormono testosterono.
Respublikinės Šiaulių ligoninės Moters ir vaiko klinikos Vaikų ligų profilio koordinatorei vaikų endokrinologei dr. Margaritai Valūnienei praėjusiais metais iš Santaros klinikų Medicininės genetikos centro atskriejo net du pranešimai, kad per visuotinį naujagimių tikrinimą diagnozuotas adrenogenitalinis sindromas.
Vieni naujagimiai, turintys šį sindromą, gimsta išoriškai visiškai sveiki, kiti turi tam tikrų požymių. Pasak M. Valūnienės, kai gimsta mergaitė, prenataliniu laikotarpiu dėl antinksčių hormonų stokos mažėja kortizolio ir aldosterono sintezė, tačiau yra labai daug testosterono. Mergaitė gali gimti su virilizacijos (vyriškų fizinių savybių atsiradimas moterims – red. past.) požymiais, kartais net sunku nustatyti lytį, nes atrodo, kad gimė berniukas. Klaidina tai, jog išorinio lyties organo klitoris yra toks didelis, kad vertinama kaip varpa. Naujagimiui net gali būti klaidingai nustatyta vyriška lytis.
Kai mergaitė gimsta su virilizacijos požymiais, sutrikimą iš karto pamato neonatologai, kviečiami konsultantai, atliekami tyrimai. Jei mergaitė gimsta labai virilizuota, gydymo komandoje dalyvauja ir vaikų urologas, kuris atlieka plastinę išorinių lytinių organų operaciją. Pirma operacija atliekama pirmaisiais gyvenimo metais, kad mergaitė būtų kuo mažiau traumuota. Vėliau, jei reikia, dar kartą operuojama paauglystėje.
Margarita Valūnienė / Asmeninio archyvo nuotr.
Skirtingos ligos formos
Šios ligos formos yra dvi: klasikinė, kai, nepastebėjus patologijos naujagimystėje, vaikas auga ir didelių problemų nėra, bet antraisiais–ketvirtaisiais gyvenimo metais dėl per didelio vyriškų hormonų kiekio, nors jie nelabai išreikšti, pradeda labai greitai augti. Negydomos mergaitės tampa virilizuotos, didėja plaukuotumas, kinta balsas ir tėvai kreipiasi į specialistus: ginekologą ar endokrinologą – dėl išryškėjusių išorinių vyriškų požymių.
Berniukai gimsta išoriškai neišsiskiriantys, todėl gydytojai paprastai nepastebi jokių pakitimų. Pirmieji ligos simptomai atsiranda apie penktuosius–septintuosius metus. Pagrindinis simptomas – priešlaikinis lytinis brendimas, kuris gali prasidėti penkerių šešerių metukų: didėja plaukuotumas, prasideda balso mutacija. Tokie berniukai patenka pas gydytojus vaikų endokrinologus. Tai klasikinė ligos forma.
Labiau rizikinga yra antroji, vadinamoji druskų netekimo, įgimtos antinksčių hiperplazijos forma, kai dėl minėtų hormonų stokos apie antrą trečią naujagimio savaitę įvyksta antinksčių krizė ir išsivysto ūmus antinksčių nepakankamumas. Tokie vaikai į gydymo įstaigą patenka sunkios būklės, guldomi į reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių dėl neaiškios kilmės gausaus vėmimo, viduriavimo, svorio kritimo, hipoglikeminio šoko ir dėl labai ryškios hiperkalemijos – labai didelio kalio kiekio.
„Būklė būna labai kritinė, labai greitai progresuoja. Jei per parą nesuteikiama pagalba, būklė tampa pavojinga gyvybei. Tokį naujagimį būtina pradėti gydyti didelėmis dozėmis antinksčių hormonų ir sveikata gerėja. Tačiau tos kelios paros, kai diagnozuotas antinksčių nepakankamumas, yra labai rizikingos, didelis mirštamumas“, – sudėtingos ligos eigą apibūdina M. Valūnienė.
Be gydymo šie vaikai neišgyventų.
Naujagimiai tikrinami
Dalis retų ligų Lietuvoje diagnozuojama atliekant visuotinį naujagimių tikrinimą. Jį atlieka Santaros klinikų Medicininės genetikos centras nuo 1975 m. Pirmoji liga, įtraukta į tikrinimo programą, buvo fenilketonurija. Nuo 1993 m. pradėta patikra ir dėl įgimtos hipotirozės, nuo 2015 m. – dėl galaktozemijos ir adrenogenitalinio sindromo. Nuo 2023 m. – dėl vidutinio ilgio riebalų rūgščių acil-KoA dehidrogenazės stokos, metilmalono acidemijos, I tipo gliutaro acidemijos, ilgų grandinių riebalų rūgščių 3-hidroksi-acil-KoA dehidrogenazės stokos, karnitino nešiklio stokos, klevų sirupo šlapime ligos, spinalinės raumenų atrofijos ir cistinės fibrozės.
Per 2015–2023 m. diagnozuota 19 adrenogenitalinio sindromo atvejų. 2023 m. Lietuvoje gimė 8 vaikai, kuriems Lietuvos genetikos centras pirminio tyrimo metu patvirtino įgimtą antinksčių ligą hiperplaziją, bet vėliau, per kitus kontrolinius tyrimus, šešiems vaikams diagnozės nepasitvirtino dėl galimos ribinės koncentracijos. Dviem vaikams diagnozė pasitvirtino, abu jie – iš Šiaulių krašto.
Atliekant visuotinį naujagimių tikrinimą antrą trečią parą iš naujagimio kulniuko imama kraujo, kuris lašinamas ant specialios kraujo tyrimo kortelės ir siunčiamas į laboratoriją Vilniuje. Kai diagnozuojama patologija, nedelsiant informuojami tėvai, šeimos gydytoja ir gydytojas specialistas pagal nustatytos ligos profilį. Dėl antinksčių patologijos, diagnozuotos Šiaulių krašto vaikams, elektroniniu laišku informuojama šias ligas kuruojanti Respublikinės Šiaulių ligoninės vaikų endokrinologė M. Valūnienė.
Priemonės: visi naujagimių tyrimai atliekami nesudėtingais, tačiau moderniais diagnostikos prietaisais. / Z. Katkienės nuotr.
Gydoma nedelsiant
Gavusi pranešimą gydytoja pasirūpina, kad per porą valandų vaikas būtų stacionarizuojamas į gydymo įstaigą, kur tyrimai kartojami. Jei liga patvirtinama, iš karto pradedamas gydymas.
Diagnozavus adrenogenitalinį sindromą gydymas pradedamas antinksčių hormonais, hidrokortizonu, kad būtų išvengta antinksčių nepakankamumo. Šią ligą pradėti gydyti per tris savaites gyvybiškai būtina.
„Negydomi šie vaikai neišgyventų“, – sako M. Valūnienė ir džiaugiasi, kad praėjusiais metais Šiauliuose gimusiems dviem vaikams pavyko išvengti krizinės situacijos.
Abiem vaikams pasireiškė klasikinė ligos forma, jie neturėjo simptomų, bet tyrimai rodė, kad yra didžiulis antinksčių hormono trūkumas. Buvo pradėtas gydymas, jis tęsis visą gyvenimą.
„Berniukas, kuriam praėjusiais metais buvo diagnozuota įgimta antinksčių hiperplazija, į Vaikų ligų kliniką pateko būdamas dešimties parų dėl užsitęsusios geltos, blogai augusio svorio“, – gydytoja prisimena pacientą, kuriam klinikoje atliekant tyrimus jau buvo nustatytas labai aukšta kalio koncentracija. Tačiau kitą dieną gydytoja M. Valūnienė gavo informaciją iš Genetikos centro dėl įtariamos įgimtos antinksčių hiperplazijos. Vaikas buvo pervežtas į Kauno klinikas ir pradėtas gydyti dėl retos genetinės ligos – taip išvengė krizės. Šiuo metu berniukas auga įprastai, jokių išorinių ligos požymių nėra. Tačiau gydytojai pabrėžia: nepaisant, kad ligos požymių nejuntama, gydymas turės tęstis visą gyvenimą.
Antroji pacientė buvo po mėnesio gimusi mergaitė, neturėjusi jokių displazijos išorinių požymių. Tačiau ligoninės Naujagimių skyriuje atlikto tyrimo rezultatas rodė labai aukštą kalio koncentraciją. „Kai nėra nei klinikos, nei išorinių požymių, tyrimai kartojami daug kartų. Nebuvo galima patikėti, kad visiškai sveikas vaikas, kurio ir svoris auga, ir maistelio neatpila, gali sirgti tokia sudėtinga liga. Gydytojų konsiliumo sprendimu pradėtas gydymas“, – M. Valūnienė prisimena sudėtingą situaciją, kurią teko išgyventi ir tėvams, ir medikams. Džiugina tik tai, kad mergaitė auga įprastai, nes skirtas pakaitinis gydymas, kuris ir apsaugo nuo pokyčių.
Antinksčių hiperplazija sergantiems vaikams labai pavojingos infekcijos, skiepai, karščiavimas, nes tokių būklių yra didesnė rizika išsivystyti antinksčių nepakankamumui. Šia liga sergantys vaikai nuolat stebimi gydytojų endokrinologų. Vaikai kas tris mėnesius vyksta į centrus, kur jiems koreguojama vaistų dozė. Vaikai auga – didėja ir vaistų dozė. Bręstant, ypač mergaitėms, svarbi tiksli vaistų dozė, nes turi būti išsaugotas vaisingumas, išvengta antsvorio. Pastojus yra didesnė persileidimo, nevaisingumo, policistinių kiaušidžių, antsvorio, metabolinio sindromo rizika.
Tėvams, kuriems diagnozuota antinksčių hiperplazija, jau taikoma ir prenatalinė šios ligos diagnostika – vaisius tiriamas nėštumo metu iš vaisiaus vandenų. Jei vaisiui diagnozuojama hormonų pakitimų, pradedamas gydyti dar gimdoje besivystantis vaisius. Taip išvengiama sunkios būklės gimus vaikui arba viralizacijos mergaitėms.
Tiria: speciali kraujo tyrimo kortelė, ant kurios lašinama kraujo lašelių, paimtų iš naujagimio kulniuko, siunčiama į Santaros klinikų laboratoriją, kur atliekami tyrimai ir nustatomos retos ligos. / Z. Katkienės nuotr.
Specifinis ir brangus
Reta liga vadinama liga, kuria serga 5 iš 10 tūkst. žmonių. Ligos dažnumas priklauso ir nuo šalies, nes ta pati liga Azijos šalyse gali būti labiau paplitusi ir net nebūti reta liga, o Europoje – reta. Anot M. Valūnienės, reta liga – ir gyvybei grėsmę kelianti būklė, sukelianti neįgalumą. Jeigu laiku nesuteikiama pagalba, dažnai pažeidžiamos kelios organų sistemos, vystosi dauginis organų nepakankamumas ir žymus neįgalumas. Skirtingais literatūros duomenimis, šiuo metu yra registruojama 8 000 retų ligų. Manoma, kad, gerėjant diagnostikai, daugėjant genetinių tyrimų, šių ligų skaičius galėtų siekti apie 15 tūkst.
Berniukas, kuriam diagnozuota įgimta antinksčių hiperplazija, į Vaikų ligų kliniką pateko būdamas dešimties parų dėl užsitęsusios geltos, blogai augusio svorio.
Dar ne visos genetinės ligos identifikuojamos. Daugumos (apie 80 proc.) retų ligų priežastys yra genetinės, todėl labai svarbi genetinė diagnostika ir konsultavimas.
Kitos retos ligos gali būti autoimuninės, vaikų onkohemotologinės, infekcinės, ideopatinės. Šiuo metu yra galimybės gydyti 5–10 proc. retų ligų. Kai kurių ligų gydymas yra ypač brangus ir tik eksperimentinis. Kai kurios turtingos Europos valstybės retas ligas gydo eksperimentiniais vaistais, kurie Lietuvą pasieks tik ateityje.
Lietuvoje yra du centrai, kuriuose gydomi pacientai, sergantys retomis ligomis. Vilniuje yra Santaros klinikų Retų ligų koordinavimo centras, kurį sudaro endokrininių ligų ir hematologinių ligų padaliniai. Kauno klinikose veikia Retų ir nediagnozuotų ligų koordinavimo centras.
Šioms ligoms diagnozuoti labai svarbus visuotinis naujagimių tikrinimas, kai dažniausiai ir nustatomos retos ligos.
Visų retų ligų gydymas labai specifinis ir brangus, tam valstybė numato atskirą biudžetą, tačiau jo nepakanka. Šiuo metu šalyje registruoti 32 specifiniai labai brangūs vaistai retoms ligoms gydyti, tačiau to taip pat nepakanka.
Vyksta diskusija apie tai, kad reikia plėsti retų ligų atrankos tyrimus. Izraelyje, Nyderlanduose – labai išvystytas visuotinis naujagimių tikrinimas, kurio metu diagnozuojama 60–80 ligų. Gydytoja M. Valūnienė įsitikinusi: nors naujagimių tikrinimas dėl retų ligų – brangus pasirinkimas, tačiau tai pigiau nei labai brangiais vaistais gydyti dėl užleistų retų ligų komplikacijų neįgalius suaugusiuosius.
