Virusinis hepatitas

2016 m. 194 šalių vyriausybės priėmė Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pasaulinę virusinio hepatito strategiją, kurios tikslas ambicingas – iki 2030 m. eliminuoti hepatitą iš visuomenės sveikatai grėsmingų ligų sąrašo. Pasak PSO, kol kas tik kelios šalys yra pakeliui į šį tikslą.  Visame pasaulyje maždaug 240 milijonų žmonių serga lėtiniu hepatitu B ir 80 milijonų žmonių – lėtiniu hepatitu C.

Nacionalinio maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo instituto,  Serologinių tyrimų skyriaus vedėja dr. Jūratė Buitkuvienė pažymi, kad Pasaulinė virusinio hepatito strategija skirta kovai su visų penkių tipų virusiniais hepatitais (hepatitu A, B, C, D ir E), tačiau ypatingas dėmesys yra skiriamas virusiniam hepatitui B ir virusiniam hepatitui C.

Hepatitas E nėra trečiojo pasaulio liga

Nors virusiniai hepatitai B ir C yra patys pavojingiausi ir kelia didžiausią susirūpinimą pasaulyje ir Lietuvoje, šiuo metu Europos Sąjungos mokslininkai vis plačiau kalba ir tyrinėja hepatito E viruso (HEV), paplitimą ir sukeliamas pasekmes. Pirmieji Lietuvoje atlikti gyvūnų ir pilotiniai žmonių tyrimai rodo, jog virusinis hepatitas E Lietuvoje gana plačiai paplitęs.

Hepatitas E yra kepenų liga, kurią sukelia hepatito E virusas (HEV), priklausantis Hepeviridae šeimos Orthohepevirus RNR virusų genčiai.

Hepatito E protrūkiai ir pavieniai atvejai registruojami visame pasaulyje. PSO duomenimis, kasmet pasaulyje užregistruojama apie 20 mln. virusinio hepatito E atvejų, 2015 m. nuo hepatito E mirė apie 44 tūkstančius žmonių. Virusinis hepatitas E yra labai išplitęs Pietryčių Azijoje, Indijoje, Pietų Sibire, Afrikoje, Meksikoje. Didžiausias paplitimas fiksuojamas lietingojo sezono metu, kai vandens šaltiniai užteršiami žmonių fekalijomis.

Nors didžiausias sergamumas šia liga registruojamas besivystančiose šalyse, pastarųjų metų duomenys parodė, kad hepatitas E nebėra trečiojo pasaulio liga. Liga diagnozuojama Europos, JAV, Japonijos, Australijos gyventojams, kurie niekada nesilankė endeminėse ligos vietose.

Europos Sąjungoje per pastaruosius 10 metų pranešta apie daugiau kaip 21 000 žmonių hepatito E atvejų. Europos maisto saugos tarnybos (EFSA) duomenimis, Europos Sąjungoje per pastaruosius 10 metų hepatito E atvejų skaičius išaugo net 10 kartų.

Dauguma atvejų (80 proc.) registruoti Prancūzijoje, Vokietijoje ir Jungtinėje Karalystėje. Ne visose ES šalyse hepatitas E priskiriamas praneštinoms (notifikuojamoms) ligoms, taip pat įvairiose šalyse skiriasi šios ligos stebėsenos ir kontrolės priemonės, todėl, kaip teigiama EFSA pranešime, faktinis hepatito E atvejų skaičius Europos Sąjungoje galimai yra didesnis.

Nustatyta, kad šiaurinėje, pietinėje ir vakarinėje Europos dalyse pagrindiniai HEV rezervuarai yra naminės kiaulės ir šernai. Viruso paplitimas gyvūnų populiacijose yra gerai ištirtas Ispanijoje, Nyderlanduose, Italijoje, Prancūzijoje, Vokietijoje, Austrijoje ir Vengrijoje, serologiškai teigiamų šernų kiekis svyruoja tarp 17 – 50,3 proc.

ES šalyse atliekama vis daugiau hepatito E tyrimų, pagrindinė hepatito E priežastis ES – žalia kiauliena

EFSA Biologinių grėsmių grupės ekspertai rekomenduoja didinti visuomenės informuotumą dėl pavojaus sveikatai vartojant žalią ar nepakankamai termiškai apdorotą  kiaulieną. Mokslininkų teigimu, žalios ar nepakankamai termiškai apdorotos kiaulienos bei šernienos, o ypač kepenų, vartojimas yra dažniausia hepatito E priežastis Europos Sąjungoje.

Atskiruose Europos regionuose užsikrėtimo šaltiniu gali būti kai kurie tradiciniai patiekalai, gaminami iš termiškai neapdorotos mėsos. Vienas tokių pavyzdžių yra Frigatelli dešrelės iš Korsikos salos Prancūzijoje, kurios gaminamos iš termiškai neapdorotų kiaulių kepenų ir paprastai yra valgomos neapkeptos. Visi 7 Pietų Prancūzijoje tirti pacientai, kurių organizme buvo aptikta HEV RNR arba antikūnai prieš virusą, buvo valgę termiškai neapdorotų Frigatelli dešrelių. Vokietijoje kiaulių kepenys yra naudojamos dešrų gamyboje arba yra kepamos ant grilio ir buvo patvirtintos kaip svarbus autochtoninio HEV užsikrėtimo šaltinis šalyje kaip ir šernų mėsa.

Duomenų apie koreliaciją tarp hepatito E pasireiškimo ir užkrėstos mėsos suvartojimo kitose Europos šalyse kol kas nėra, tačiau yra duomenų apie nustatytą HEV RNR kiaulienos produktuose iš skirtingų Europos valstybių (5 proc. Čekijoje, 6 proc. Italijoje ir 3 proc. Ispanijoje), kas gali potencialiai sąlygoti žmonių užsikrėtimą šiose šalyse. Be kiaulienos ir šernienos, kitų užkrėstų laukinių gyvūnų termiškai neapdorota mėsa taip pat gali būti užsikrėtimo šaltiniu.

Žmonės nuo gyvūnų (zoonotiniu keliu) šiuo virusu gali užsikrėsti per burną ir nevartodami užkrėstų mėsos produktų. Tiesioginis kontaktas su užkrėstais gyvūnais bei jų organais taip pat gali būti žmonių užsikrėtimo šaltiniu, todėl į rizikos grupę patenka medžiotojai, skerdyklų darbuotojai, veterinarijos gydytojai, mėsininkai, tyrimų laboratorijų darbuotojai. Skerdyklos darbuotojų užsikrėtimas genotipo HEV-3 potipiu 3f buvo nustatytas Ispanijoje. Minėtas potipis yra registruojamas 97,3 proc. visų užkrėstų Ispanijos kiaulių. Jungtinėje Karalystėje buvo registruotas mėsininkų užsikrėtimas HEV su išreikštais hepatito E klinikiniais požymiais ir nustatyti antikūnai prieš virusą darbuotojų kraujo serume. Abiem atvejais tikėtina, jog užsikrėtimas oraliniu keliu įvyko tvarkant kiaulių skerdenas ir nesilaikant tinkamos higienos darbo vietoje. Italijoje tiriant medžiotojus buvo rasta statistiškai patikima koreliacija tarp medžiojančiųjų ir teigiamo PGR (polimerazinė grandininė reakcija) rezultato HEV atžvilgiu (15 proc. užsikrėtusių).

Dar vieno tyrimo, atlikto Vokietijoje, metu buvo tirti veterinarijos gydytojai, skerdyklų darbuotojai ir mėsos inspektoriai, tačiau statistiškai reikšminga koreliacija tarp darbovietės ir antikūnų prieš HEV buvo įrodyta tik tarp skerdyklos darbuotojų (41,7 proc. užsikrėtusių). Įdomūs rezultatai buvo gauti tyrimo Prancūzijoje metu, kur buvo tirti eiguliai, miškininkai ir medkirčiai. Statistiškai patikima koreliacija buvo nustatyta tarp medkirčių ir antikūnų prieš HEV (37,2 proc. užsikrėtusių). Tikėtina, jog didesnė rizika yra būdinga dėl medkirčių kontakto su užkrėstų gyvūnų išmatomis užterštais objektais, išmatomis užteršto upių ar vietinių šulinių vandens vartojimo.

Lietuvos mokslininkai patvirtino, kad hepatito E viruso paplitimas tarp kiaulių ir šernų yra didelis, atlikti ir pirmieji Hepatito E tyrimai žmonėms

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Nacionalinio maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo instituto bei Vilniaus universiteto mokslininkai ėmėsi tyrimo, siekdami įvertinti hepatito E viruso paplitimą Lietuvos kiaulių ir laukinių gyvūnų populiacijoje.

Pasak Nacionalinio maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo instituto specialistės,  dr. J.  Buitkuvienės, hepatito E viruso rezervuarais gali būti tiek naminiai, tiek laukiniai gyvūnai. Iki šiol Lietuvoje nebuvo atlikta jokių šio viruso paplitimo gyvūnų populiacijoje studijų. Įdiegusi tyrimų metodus, mokslininkų grupė prieš kelerius metus ėmėsi tirti naminių kiaulių bei laukinių gyvūnų kraujo mėginius antikūnų, susidariusių prieš hepatito E virusą, nustatymui. Mėginiai buvo paimti skirtinguose Lietuvos rajonuose.

Tyrimų rezultatai parodė, kad Lietuvoje hepatito E viruso paplitimas tarp kiaulių ir šernų yra didelis. Iš 384 ištirtų naminių kiaulių kraujo serumo mėginių 168 mėginiuose (43,75 proc.) buvo nustatyti antikūnai prieš hepatito E virusą. Iš 312 šernų mėginių – antikūnai prieš hepatito E virusą nustatyti 178 mėginiuose (57,05 proc.).

Atvirkštinės transkripcijos PGR metodu HEV tiesiogiai buvo nustatytas 19,4 proc. kiaulių mėginių tiriant ORF1 oligonukleotidiniais pradmenimis ir 48,4 proc. tiriant ORF2 pradmenimis, kurių daugiausia nustatyta kepenų mėginiuose (20,8 proc. – 58,3 proc.) centrinėje Lietuvos dalyje (iki 65 proc.).

Atvirkštinės transkripcijos PGR metodu HEV tiesiogiai buvo nustatytas 41,0 proc. šernų mėginių tiriant ORF1 oligonukleotidiniais pradmenimis ir 17,2 proc. tiriant ORF2 pradmenimis, kurių daugiausia nustatyta kepenų (29,3 proc. – 61,0 proc.) ir plaučių (29,4 proc. – 70,6 proc.) mėginiuose  šiaurės rytų (iki 75 proc.), centrinėje (iki 100 proc.), pietinėje (iki 66,7 proc.) ir rytinėje (iki 64,7 proc.) Lietuvos dalyse. Imunofermentinės analizės ir atvirkštinės transkripcijos PGR tyrimų rezultatai įrodė, jog HEV aktyviai cirkuliuoja tarp šernų ir kiaulių didžiojoje Lietuvos dalyje.

Tarp laukinių atrajotojų hepatito E viruso paplitimas yra nedidelis – iš 34 ištirtų briedžių mėginių antikūnų nustatyta 4 mėginiuose, iš 166 stirnų mėginių – 2 mėginiuose, 108 tauriųjų elnių mėginiuose antikūnų prieš hepatito E virusą neaptikta.

Mokslininkai savo išvadoje teigia, kad didelis hepatito E viruso paplitimas tarp naminių kiaulių ir šernų potencialiai gali kelti grėsmę visuomenės sveikatai. Nedidelis šio viruso paplitimas laukinėje Lietuvos faunoje leidžia teigti, kad laukiniai gyvūnai (briedžiai, stirnos, taurieji elniai) yra atsitiktiniai hepatito E viruso nešiotojai.

Dr. Jūratė Buitkuvienė pastebi, kad Nacionaliniame maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institute atliktų tyrimų rezultatai paskatino plačiau domėtis hepatito E situacija Lietuvoje, kadangi labai svarbu žinoti, koks šio viruso paplitimas tarp žmonių.

Bendradarbiaujant su Lietuvos sveikatos mokslų universitetu buvo ištirti 122 savanorių kraujo mėginiai. Vienuolikoje mėginių gauti teigiami rezultatai – 9 proc. tirtų žmonių turėjo antikūnų prieš hepatito E virusą. Gavus tokius tyrimo rezultatus, buvo atrinkta naujų, tikslinių, mėginių iš žmonių, priklausančių hepatito E rizikos grupei: ligoniai po organų transplantacijos, žmonės, kuriems nustatytas neaiškios kilmės hepatitas po kelionių į egzotines šalis, veterinarijos gydytojai. Iš nedidelės tiksliniams tyrimams atrinktų žmonių grupės, hepatitas E nustatytas 5, kas sudaro 42 proc. Žmonėms tyrimai buvo atliekami nustatant ir IgG, ir IgM gamaglobulinus siekiant išsiaiškinti užsikrėtimo laikotarpį. Kol kas šie tyrimai yra apžvalginiai, išsamesnius rezultatus pateikti bus galima tik atlikus platesnius tyrimus.

Ligos prevencija

Svarbiausia hepatito E prevencijos priemonė – laikytis higienos taisyklių, reguliariai plauti rankas, ypač prieš valgį ir po žalios mėsos tvarkymo. Kiaulieną bei šernieną visada tinkamai termiškai apruošti – išvirti ar iškepti.

Pasaulyje HEV infekcijos perdavimo riziką visuomenėje mažina gyventojų aprūpinimas kokybišku geriamuoju vandeniu ir tinkamas buitinių bei kitų atliekų šalinimas.

Keliaujantiems po regionus, kur hepatitas E yra paplitęs, patartina vengti:

•gerti geriamąjį vandenį iš čiaupo (jeigu įmanoma, gerti vandenį iš stiklo ar plastiko pakuočių);

•gėrimų su ledo gabaliukais;

•valyti dantis vandeniu iš čiaupo;

•vartoti maistui nepasterizuotą pieną;

•valgyti netinkamai termiškai apdorotą mėsą ir jūros gėrybes;

•valgyti neluptus vaisius ir nevirtas daržoves, įskaitant salotas.

Pagrindiniai faktai apie hepatitą E:

•Hepatitas E yra kepenų liga, kurią sukelia hepatito E virusas (HEV).

•Daugumai žmonių, sergančių hepatitu E, ligos simptomai nepasireiškia arba pasireiškia silpnai. Tačiau kai kuriais atvejais, ypač žmonėms, kurių kepenys pažeistos arba pacientams su nusilpusia imunine sistema,  jis gali sukelti kepenų nepakankamumą, kuris gali būti mirtinas.

•Žmonės hepatitu E gali užsikrėsti per vandenį, fekaliniu – oraliniu būdu nuo kitų žmonių, kraujo perpylimo ir organų transplantacijos metu nuo užkrėsto donoro bei zoonotinio perdavimo (iš gyvūno žmogui) būdu.

•Dažniausia hepatito E priežastis Europos Sąjungoje – žalios ar nepakankamai termiškai apdorotos kiaulienos vartojimas.