ONKOLOGĖ R. JANČIAUSKIENĖ: ATSIRANDA DAUGIAU GALIMYBIŲ ĮVEIKTI METASTAZES

Vieni susirgusieji vėžiu patiria ilgalaikę remisiją ir vadinami pasveikusiais, o kitiems liga po kiek laiko sugrįžta, išplinta į kitus organus. Nuo ko priklauso, ar onkologinė liga visiškai atsitrauks, ar išplis? Koks gydymas taikomas atsiradus metastazių? Į klausimus atsako gydytoja onkologė Rasa Jančiauskienė.

Onkologinėmis ligomis Lietuvoje kasmet suserga apie 18–20 tūkst. žmonių. Nemaža dalis jų pasveiksta. Tačiau kitai daliai susirgusiųjų vėžys išplinta – atsiranda metastazių kituose organuose ar audiniuose. Jų atsiradus, paprastai diagnozuojama ketvirta ligos stadija.

„Tai, ar vėžys išplis organizme, ar atsitrauks, priklauso nuo daugelio dalykų“, – sako Kauno klinikų Onkologijos ir hematologijos klinikos Onkologijos skyriaus vadovė profesorė R.Jančiauskienė.

– Ar galima sakyti, kad metastazių dažniausiai atsiranda po remisijos?

– Taip apibendrinti negalima. Kalbant apie metastazes, yra dvi situacijos. Vieniems, nedidelei daliai (apie 15–20 proc.) pacientų, jų būna diagnozės nustatymo metu, ir mes iš karto imame gydyti ir pirminį naviką, ir metastazes. Kitiems nustatant diagnozę randamas neišplitęs navikas (metastazių nėra). Tokiu atveju taikomas pradinis vėžio gydymas, liga atsitraukia. Vieniems remisija tęsiasi visą gyvenimą, o kitiems po kurio laiko liga gali atsinaujinti.

Kiekvienos onkologinės ligos atveju skiriasi dalis pacientų, kuriems liga diagnozuojama iškart IV stadijos. Pvz., 20–25 proc. storosios žarnos vėžio atvejų diagnozuojant ligą iš karto nustatomos ir tolimosios metastazės.

Sergant pirmos, antros ar trečios stadijos onkologine liga galimas visiškas pasveikimas. Neretai gydymas pradedamas nuo operacijos. Jei ligos atsinaujinimo rizika didelė, tenka skirti adjuvantinį (papildomą – red. past.) gydymą. Jo parinkimas priklauso nuo vėžio tipo, nuo molekulinių charakteristikų. Tai gali būti chemoterapija, biologinė terapija, hormonų terapija, imunoterapija ir t. t. Išgydome ir stebime tą žmogų. Paprastai pirmus dvejus metus jis turi apsilankyti pas onkologą kas 3–4 mėnesius. Atliekame reikiamus tyrimus – kraujo, echoskopiją, jei reikia – plaučių rentgeno nuotrauką ir kitus. Vėliau vizitai pas gydytojus ima retėti. Trečiais ketvirtais metais žmogus gali lankytis kas pusmetį, dar vėliau – kartą per metus. Jei per 5 metus liga neatsinaujina, darome išvadą, kad žmogus pasveiko, rizika ligai atsinaujinti – labai maža. Vėliau nei po 5 metų onkologinė liga atsinaujina vos 1–2 proc. pacientų. Ilgiau nei 5 metus onkologai gali stebėti, pvz., krūties vėžiu sergančias moteris, kurioms skiriama 10 metų trukmės hormonų terapija.

Vėliau nei po 5 metų onkologinė liga atsinaujina vos 1–2 proc. pacientų. Taigi, paprastai 5 metai yra tam tikra riba.

Taigi, paprastai 5 metai yra tam tikra riba. Jei per tą laiką liga neatsinaujina, vėliau onkologai tokio žmogaus sveikatos dažniausiai nebestebi – jį toliau stebi šeimos gydytojas. Jo kompetencijos tam pakanka – jis gali skirti atlikti plaučių rentgenogramą ar pilvo echoskopiją. Jei atlikus šiuos tyrimus kyla įtarimų dėl galimo ligos atsinaujinimo, šeimos gydytojas paprastai pacientą siunčia pas gydytoją onkologą.

– Nuo ko priklauso, ar liga atsinaujins ir atsiras metastazių?

– Tai nulemia labai daug faktorių. Vienas jų – pradinis ligos išplitimas. Kuo ankstyvesnė ligos stadija diagnozuojama, tuo didesnė tikimybė visiškai pasveikti ir mažesnė tikimybė, kad liga atsinaujins. Onkologijoje vertinama, kiek žmonių tebėra gyvi po diagnozės nustatymo ir pagrindinio gydymo praėjus 5 metams. Pateiksiu storosios žarnos vėžio pavyzdį. Jei jis diagnozuojamas pirmos stadijos, kai navikas dar visai mažytis, liga neišplitusi kitur, tikimybė išgyventi 5 metus ir ilgiau yra apie 90 proc. Jei antra stadija – 70–75 proc., jei trečia – 50–60 proc., jei ketvirta – apie 10 proc.

Ketvirtos stadijos liga dažniausiai yra nepagydoma. Tada mes taikome gydymą tam, kad sustabdytume jos progresavimą – taip prailginamas žmogaus gyvenimas. Gydoma dažniausiai vaistais nuo navikų.

– Kuriomis onkologinėmis ligomis sergant metastazių atsiranda dažniau?

– Internete prieinamoje europinėje studijoje EUROCARE-5 vertinamas žmonių, sergančių įvairiomis onkologinėmis ligomis, 5 metų išgyvenamumas skirtingose Europos valstybėse. Matyti, kad, pvz., žmonių, sergančių kasos vėžiu, 5 metų išgyvenamumas yra tik apie 7 proc., o sėklidžių vėžiu (tai dažniausias jaunų vyrų piktybinis navikas) – daugiau kaip 80 proc. Vadinasi, sėklidžių vėžys yra geros prognozės onkologinė liga. Taip vadinamos tos onkologinės ligos, kuriomis sergančių žmonių 5 metų išgyvenamumas siekia 70–80 proc. Vadinasi, didžioji dauguma šių ligonių pasveiks. Geros prognozės onkologinė liga yra ir odos melanoma. Rizika ja susirgti išauga, jei žmogus ilgai būna kaitrioje saulėje vidury dienos, jei dažnai nudega tiek, kad oda net lupasi. Jautresni yra žmonės, kurių oda yra ypač balta. Apie 80 proc. susirgusiųjų melanoma pasveiks.

Tos onkologinės ligos, kuriomis susirgę 5 metus ir ilgiau išgyvena tik iki 20–30 proc. ligonių, vadinamos blogos prognozės onkologinėmis ligomis. Tai kasos, skrandžio, kepenų, plaučių onkologinės ligos. Jos dažniau atsinaujina – arba atsiranda vietinis recidyvas, t. y. navikas po operacijos vėl atauga toje pačioje vietoje, arba atsiranda metastazių.

– Kaip krūties vėžys?

– Krūties vėžys yra geros prognozės vėžys. Pagal EUROCARE-5, 5 metų išgyvenamumas sergant šia liga siekia 75–80 proc. Tačiau žiūrint individualiai – kaip minėjau, daug lemia tai, kokios stadijos liga diagnozuojama. Be to, sergant krūties vėžiu, labai svarbus yra individualizuotas gydymas, taikomas atsižvelgiant į šio vėžio molekulinius potipius. Svarbus ne tik naviko dydis, bet ir kokio agresyvumo ir molekulinių charakteristikų ląstelės jį sudaro. Agresyvesnės ląstelės linkusios greičiau dalytis, skverbtis gilyn į kitus audinius. Kuo greičiau jos dalijasi – tuo greičiau auga navikas. Įprastai audinių ląstelės per žmogaus gyvenimą pasidalija 60–80 kartų ir miršta. Vėžio ląstelė nemiršta – ji vis dalijasi ir dalijasi. Nelabai agresyvaus vėžio atveju ląstelė pasidalys maždaug kartą per pusmetį, o agresyvaus – kas 1–4 savaites. Vadinasi, kažkoks gumbelis po savaitės ar dviejų bus dvigubai didesnis nei anksčiau. Agresyvus vėžys daug greičiau išsekina žmogų ir dažniau lemia mirtį. Jei, pvz., krūties vėžio ląstelės turi tam tikrų receptorių – vadinamųjų HER-2 receptorių – prognozė bus prastesnė. Kita vertus, jų esant, skirsime vaistų, veikiančių tuos receptorius, ir taip sustabdysime tos piktybinės ląstelės augimą ir padėsime nemažam procentui moterų pasveikti.

Eiga: jei per 5 metus nuo pirminės diagnozės onkologinė liga neatsinaujina, vėliau tokio žmogaus sveikatos būklę stebi nebe gydytojas onkologas, o šeimos gydytojas. / Asociatyvi freepik.com nuotr.

– Ar metastazės reiškia, kad tai – IV ligos stadija?

– Taip, dažniausiai, jei yra metastazių kituose organuose, nustatoma IV ligos stadija. Formuluodami diagnozę vertiname tris dalykus: pirminį naviką, aplink jį esančius limfmazgius ir tai, ar kituose organuose yra tolimųjų metastazių. Tačiau jei, pvz., galvos ar kaklo pirminis navikas yra labai didelis, peraugęs kraujagysles, nervinius rezginius arba kaulus, t. y., toks didelis, kad jo neįmanoma pašalinti, paprastai tai reiškia, kad liga yra IV stadijos (net ir nesant metastazių). Pvz., sėklidžių vėžio IV stadijos iš viso nėra. Didžiausia nustatoma stadija – IIIC.

Vilčių teikia vadinamoji precizinė, individualizuota medicina, kai gydymas skiriamas atsižvelgiant į tam tikrą molekulinį naviko požymį.

– Kokiais atvejais vėžio žymens tyrimas nerodo, kad liga sugrįžo ir yra metastazių?

– Vėžio žymuo nėra vėžio diagnostinis kriterijus. Jis yra pagalbinis tyrimas, atliekamas greta kitų. Visų pirma mes turime rasti naviką, paimti biopsiją – to darinio audinio gabaliuką – ir nustatyti vėžį. Tik tada mes parenkame, kokį vėžio žymenį tirti. Būna situacijų, kai žmogui diagnozuotas vėžys, tačiau atlikus tyrimus matome, kad vėžio žymenys nepadidėję. Paprastai šiuos tyrimus skiriame prieš atliekant naviko šalinimo operaciją. Jei pašalinus naviką šie žymenys sumažėja, sakome, kad šis žymuo šiam žmogui informatyvus. Verta jį periodiškai pakartoti: padidėjęs žymuo rodys galbūt atsinaujinusią ligą. Tačiau vien žymens padidėjimo mes nevertiname kaip ligos progresavimo įrodymo ir vien tuo remdamiesi nepradedame žmogaus gydyti. Jei vėžio žymuo konkrečiam žmogui padidėjęs, reikia atlikti radiologinius tyrimus ir aptikti, kurioje vietoje yra navikas.

– Jei žmogui yra buvusi onkologinė liga ir jis yra remisijoje, koks yra pagrindinis diagnostinis kriterijus ar tyrimas norint nustatyti, ar liga sugrįžo?

– Kiekvienai vėžio lokalizacijai atliekami skirtingi tyrimai. Jeigu tai krūties vėžys, atliekamos mamogramos, taip pat pažasties, viršraktikaulio srities limfmazgių tyrimas. Be to, atliekami tyrimai, parodantys ligos išplitimą į kitus organus. Šiuo atveju tai būtų pilvo echoskopija, plaučių rentgenograma.

Jei tai žarnyno vėžys – greta pilvo echoskopijos ir plaučių rentgenogramos atliktume ir kolonoskopiją, kad storoji žarna būtų apžiūrėta iš vidaus. Tiesa, kolonoskopija skiriama rečiau, nes šis tyrimas taip pat turi tam tikrų rizikų. Jis skiriamas kas 2–3 metus, priklausomai nuo to, kas žarnyne buvo rasta atliekant ankstesnius tyrimus. Jei buvo rasta polipų – tyrimas bus kartojamas po metų, o jei ten viskas gerai – galima skirti jį atlikti po 2–3 metų. Kitus tyrimus galima atlikti ir dažniau: pirmaisiais metais – kas 3–4 mėnesius, o paskui rečiau. Jei kažkas įtartino pastebima atliekant tokius paprastesnius tyrimus kaip echoskopija, plaučių rentgenograma, tada reikėtų skirti kompiuterinės tomografijos tyrimą. Tačiau kai kurias onkologines ligas, pvz., galvos ir kaklo navikus, geriau parodo magnetinio rezonanso tyrimas.

– Ar tam tikros lokalizacijos metastazės yra pavojingesnės už kitas?

– Smegenų metastazės yra bene pavojingiausios, tačiau situacijų būna įvairių. Žinau pacientą, kuriam buvo išoperuotas smegenų navikas ir nustatyta, kad tai – ne pirminis navikas, o metastazė. Tai buvo liaukinio epitelio naviko išplitimas į smegenis – adenokarcinoma. Tačiau atlikę tyrimus nenustatėme, iš kur tas navikas atkeliavo, t.y., kur yra pirminis vėžio židinys. Tam žmogui po operacijos buvo skirtas spindulinis gydymas – smegenų radioterapija. Praėjus 7 metams nuo skirto gydymo, jam liga nebuvo atsinaujinusi. Taigi, pasitaiko ir tokių atvejų.

Tačiau atsiradus metastazių pasveikti paprastai negalima, išskyrus tam tikras situacijas. Pvz., storosios žarnos vėžys su metastazėmis kepenyse. Daliai žmonių jas galima išoperuoti ir jie pasveiksta. Jeigu operuojant metastazes pavyksta visiškai pašalinti, 20–40 proc. šių žmonių išgyvena 5 metus ir ilgiau. 20 proc. žmonių, kuriems pavyko pašalinti kepenų metastazes, išgyvena 10 metų ir ilgiau.

Panašių pavienių atvejų pasitaiko gydant sarkomas. Kai yra viena metastazė plaučiuose, po operacinio gydymo kai kuriems taip pat pavyksta pasveikti. Tačiau daugelis žmonių, atsiradus metastazių, nepasveiksta. Tokiu atveju taikomo gydymo tikslas – prailginti gyvenimą.

Tiesa, vilčių kai kuriais atvejais teikia imunoterapija, kai galimos labai ilgalaikės remisijos. Pvz., taikant imunoterapiją, maždaug 10–15 proc. žmonių, sergančių metastazavusia melanoma, liga gali sustoti ne vieniems metams. Ji taip pat gali padėti storosios žarnos vėžio atveju, jei navikui būdingas vienas požymis – mikrosatelitų nestabilumas. Deja, jis nustatomas tik 5 proc. storosios žarnos vėžio atvejų. Tačiau jei tokiu atveju paskiriama imunoterapija, praėjus 4–5 metams apie 40 proc. ligonių liga neprogresuoja.

Taigi, vystantis mokslui, net esant metastazių atsiranda vis daugiau galimybių sustabdyti ligą, patirti ilgalaikę remisiją. Vilčių teikia vadinamoji prezicinė, individualizuota medicina, kai gydymas skiriamas atsižvelgiant į tam tikrą molekulinį naviko požymį. Toks gydymas daro kai kuriuos onkologinius susirgimus panašius į kitas lėtines neinfekcines ligas, kaip hipertenzija ar diabetas. Tai yra nepagydomos ligos, tačiau daugybę metų vartodami vaistus žmonės gali gyventi kokybišką gyvenimą. Tikimės, kad galimybės taip gyventi onkologiniams ligoniams ateityje smarkiai išaugs.

Kalbant apie universiteto ligoninę, kur vyksta specializuotas onkologinių ligų gydymas, taikoma chemoterapija, imunoterapija, biologinė terapija, spindulinė terapija, operacinis gydymas, gydymo taktika turi būti parenkama daugiadalykėje komandoje, kurią sudaro radiologas, patologas, chirurgas, onkologas radioterapeutas, onkologas chemoterapeutas. Kartais prireikia ir kitų specialistų. Visi kartu sprendžiame, kurį metodą tikslinga taikyti pirmiau. Kartais pradedame nuo operacijos, tačiau būna situacijų, kai naviką iš pradžių reikia pamažinti vaistais, o tik paskui – operuoti.

Viltis: taikant imunoterapiją maždaug 10–15 proc. sergančiųjų metastazavusia melanoma ši liga gali sustoti ne vieniems metams. Asociatyvi Freepik.com nuotr.

– Koks gydymas taikomas atsiradus metastazių? Ar lygiai toks pats, kaip ir pirminiam vėžiui gydyti? Pvz., ar skiriasi plaučių vėžio ir metastazių plaučiuose gydymas?

– Skiriasi. Parinkdami gydymą remiamės klinikinių tyrimų rezultatais. Vaistai skiriami priklausomai nuo pirminio vėžio lokalizacijos. Jei tai plaučių vėžys – kad ir kur jis būtų išplitęs, gydome kaip plaučių vėžį. Jei tai krūties vėžys – kaip krūties vėžį. Tačiau šiandien jau atsiranda vadinamasis agnostinis gydymas, kai vaistai parenkami pagal naviko molekulinį potipį, o ne pagal tai, iš kokio organo kilęs pirminis židinys. Pvz., imunoterapija turi registruotų indikacijų gydyti skirtingų lokalizacijų navikus atsižvelgiant į jų molekulinį potipį. Tokiu atveju, jei, pvz., žarnyno, skrandžio ar galvos ir kaklo navikų ląstelėse nustatoma nestabilių mikrosatelitų, visiems jiems gydyti galime skirti imunoterapiją. Tiesa, vėžys – sudėtinga liga, nulemta daugelio faktorių, ir ne visada pagal vieną požymį galima parinkti gydymą. Gydymas yra individualizuotas, skiriamas vadovaujantis sudėtingais algoritmais, atsižvelgiant į naujausias rekomendacijas.

– Imunoterapija, biologinė terapija – brangiai kainuojantis gydymas. Ar egzistuoja kvotos ir į metų pabaigą naujas pacientas gali negauti brangaus, bet efektyvaus gydymo?

– Nepavadinčiau to kvotomis. Gydant vėžį svarbiausia yra chirurgija, ypač ankstyvose stadijose. Vaistai skiriami kaip papildoma priemonė, padidinanti šansą pasveikti. Tarkim, gydant trečios stadijos storosios žarnos vėžį chirurginis gydymas padės maždaug 50 proc. atvejų. Vadinasi, pusė operuotųjų po 5 metų bus gyvi ir sveiki vien chirurgų dėka. Jeigu visus juos papildomai gydysime vaistais, skirsime chemoterapiją, apie 17 proc. daugiau žmonių po 5 metų bus gyvi. Kuo liga vėlyvesnė, tuo didesnį vaidmenį vaidina vaistai, o ne operacija. Kuo liga ankstyvesnė – tuo labiau jos gydymą lemia chirurgija.

Formuluojant diagnozę vertiname tris dalykus: pirminį naviką, aplink jį esančius limfmazgius ir tai, ar kituose organuose yra tolimųjų metastazių.

– Vadinasi, gydant onkologines ligas kvotų nėra?

– Nėra. Vėžio gydymo prieinamumas labiau susijęs su tuo, ar tam tikras gydymas, tam tikri vaistai Lietuvoje yra įtraukti į kompensuojamųjų vaistų sąrašą, ar ne. Kompanijos, sukuriančios naujų vaistų, teikia duomenis Vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių kompensavimo komisijai. Ji analizuoja, ar tas vaistas pakankamai efektyvus, ar prailgina paciento gyvenimą. Pagal tai sprendžiama, kompensuoti jį ar ne. Svarstomas ir finansinis aspektas, ar valstybė pajėgi už tą naują vaistą mokėti, nes atsiranda vaistų, vieno paciento gydymas gali kainuoti šimtus tūkstančių eurų. Tačiau brangiausi vaistai nebūtinai yra geriausi. Valstybė turi pasverti ir kompensuoti geriausius vaistus. Turi būti vertinama, kiek tie vaistai pratęs ar palengvins ligonio gyvenimą. Tiesa, vaistų kompensavimo sistema Lietuvoje dabar šiek tiek užstrigusi.

– Ką reiškia užstrigusi?

– Apie 2018 m. kompensuojamųjų vaistų sąrašas Lietuvoje reikšmingai pasipildė. Tuo metu į Lietuvą atėjo labai daug naujų vaistų onkologinėms ligoms gydyti. Vėliau jų vertinimo tvarka buvo pakeista, dėl to nauji vaistai mūsų pacientus dabar pasiekia lėčiau. Šiuo metu daug vaistų laukia eilėje, kol bus įvertinti.

– Onkologinių ligonių daugėja. Ar tai reiškia, kad mes gyvename nesveikiau?

– Lietuvoje per pastaruosius 20 metų sergamumas vėžiu padidėjo. Higienos instituto duomenimis, per 1997–2017 m. Lietuvoje sergamumas vėžiu išaugo nuo 359,4 iki 896 atvejų 100 000 gyventojų per metus, o absoliutus naujų atvejų skaičius per metus padidėjo apie 2,5 karto – nuo 12 849 iki 25 346. Maždaug tik 10 proc. visų vėžio atvejų yra genetiškai determinuoti (nulemti – red. past.). Visais kitais atvejais labai daug įtakos turi gyvenimo būdas (maistas, fizinis aktyvumas, stresas, aplinka, kurioje gyvename). Onkologinių ligonių skaičius didelis ir dėl to, kad dabar žmonės su šia diagnoze gyvena ilgiau.

– Kokia jūsų rekomendacija: kaip išvengti vėžio, o susirgus ir sulaukus remisijos – ką daryti, kad nebūtų pražiūrėtas ligos sugrįžimas?

– Visų pirma, reikėtų stengtis nesusirgti. Ne tiesiog galvoti, kad ši liga mane greičiausiai aplenks, o sąmoningai stengtis jos išvengti. Siekiant jos išvengti, netinka valgyti bet ką, nejudėti, nepailsėti, neišsimiegoti, nuolatos jausti stresą ir gyventi užterštoje aplinkoje. Išgėrę vaistų sveikatos nesusigrąžinsime. Ji tiesiogiai susijusi žmogaus gyvenimo būdu. Nuo jo priklauso maždaug 70–80 proc. sveikatos. Medicina gali pridėti tik apie 10 proc.

Siekiant išvengti onkologinių ligų arba aptikti jas kuo anksčiau, reikėtų dalyvauti prevencinėse priešinės liaukos, krūties, gimdos kaklelio ir storosios žarnos vėžio patikros programose.

Susirgus – gydytis. Be to, net ir susirgus gyvenimo būdą pakeisti taip pat labai svarbu. Vien medicina mūsų sveikatos neišgelbės. Mes, medikai, padarysime, ką galime, tačiau reikia ir paties žmogaus pastangų. Nes jei žmogus ir toliau nevengs stresą keliančių situacijų, nepakeis mitybos, dienos režimo, nepradės daugiau judėti – nieko nebus. Šiais laikais mes valgome daug skrudinto, kepinto, vadinamojo greitojo maisto. Tai ne maistas, o maisto surogatai. Turėtume valgyti tą maistą, kuris padeda išsaugoti sveikatą: vaisius ir daržoves, kurias auginant naudojama mažiau trąšų, mėsą gyvūnų, kurie daug juda, būna gryname ore.

Turėtume labiau rūpintis savo sveikata.