SERGANTIEMS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU NEBEREIKĖS SAUJŲ TABLEČIŲ?

Pasaulio mokslininkai dirba siekdami sukurti vieną vaistų tabletę, susidedančią iš daugiau nei dviejų ar trijų veikliųjų medžiagų. Tai itin aktualu širdies nepakankamumu sergantiems žmonėms, kuriems tenka vartoti daug skirtingų vaistų.

„Tiek naujų medikamentų, tiek įvairių medicinos priemonių, prietaisų, kurie palengvintų širdies nepakankamumo simptomus ir pagerintų pacientų gyvenimo prognozę, paieškai dabar pasaulyje skiriama labai daug dėmesio“, – sako Lietuvos kardiologų draugijos (LKD) Širdies nepakankamumo darbo grupės pirmininkė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno ligoninės direktorė medicinai gydytoja kardiologė profesorė Diana Žaliaduonytė.

Pokalbis su profesore – apie galimybes sulaukti dar tik kuriamų vaistų ir kitas širdies nepakankamumo gydymo aktualijas.

– Neseniai grįžote iš Europos kardiologų kongreso Lisabonoje, skirto ūmiam ir lėtiniam širdies nepakankamumui. Kokios svarbiausios temos aptartos?

– Kongresą organizavo Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo asociacija (ŠNA). Jame aptartos visos širdies nepakankamumo formos. Ūminį širdies nepakankamumą patiriantis ligonis dažniausiai gabenamas greitosios medicinos pagalbos automobiliu į ligoninės skubiosios pagalbos skyrių, iš ten atsiduria intensyviosios priežiūros palatoje ar skyriuje. Tai ūmi, skubi būklė, kuri gali baigtis neprognozuojamai – širdies ritmo sutrikimu, o jis gali būti paskutinis žmogaus gyvenime, plaučių edema, kardiogeniniu šoku, mirtimi.

Ūminio širdies nepakankamumo priežastys – įvairios. Tai gali būti ir ūmi širdies raumens išemija, ir ypač aukštas kraujospūdis, ūmiai sutrikęs širdies ritmas ar vožtuvų funkcijos sutrikimai.

Naujovės: D. Žaliaduonytės teigimu, pasaulyje kuriami tiek išoriniai, tiek implantuojami prietaisai, kurie ne tik palengvintų širdies nepakankamumo simptomus, bet ir sudarytų daug geresnių galimybių pacientų būklę stebėti nuotoliu. M. Patašiaus nuotr.

Ūminis širdies nepakankamumas gali atsirasti ir ligoniams, kuriems tam tikro laipsnio širdies nepakankamumas buvo diagnozuotas anksčiau, – jis dažniausiai vadinamas paūmėjusiu širdies napakankamumu. Taip atsitinka, kai pacientas nesigydė arba nesilaikė vaistų vartojimo režimo, dienotvarkės.  Širdies nepakankamumo paūmėjimą gali lemti ir neadekvatus fizinis krūvis, infekcija, didelis skysčių vartojimas.

Stengiantis suvaldyti ūminį ar paūmėjusį širdies nepakankamumą pastaruoju metu daug dėmesio skiriama, kad pacientas greitai patektų į ligoninę, pagalba jam būtų suteikta efektyviai. Ieškoma naujų vaistų, kurie gerina širdies raumens kontraktiliškumą (širdies raumens susitraukimo jėgą – red. past.) ūmiu periodu ir padeda greičiau pacientą stabilizuoti.

– Tokiu atveju sprendžiamas gyvybės ar mirties klausimas. Ar medicinos galimybes išgelbėti tokio žmogaus gyvybę ir pratęsti ganėtinai kokybišką gyvenimą šiais laikais didėja?

– Taip. Naujų vaistų atėjimas į Lietuvą padeda užtikrinti efektyvų gydymą, tačiau vis dėlto atkreipiu dėmesį, kad širdies nepkankamumas – labai heterogeniška (įvairiarūšė, nevienalytė – red. past.) liga, o sėkmingas gydymas spriklauso ir nuo ligos stadijos. Kuo lengvesnė ligos forma, kuo ji mažiau užleista, tuo efektyviau galime padėti. Mes, gydytojai kardiologai, ypač daug dėmesio skiriame, kad gydant širdies nepakankamumą būtų išvengta paūmėjimo, nes su kiekvienu pablogėjimu, deja, trumpėja žmogaus gyvenimo trukmė.

– Ką daryti, kad širdies nepakankamumas būtų diagnozuojamas kuo anksčiau, kol dar ši liga labai smarkiai nepaveikė paciento gyvenimo kokybės?

– Žinoma, svarbiausia – prevencija, t. y. nesusirgti širdies nepakankamumu, gydyti širdies ir kraujagyslių ligas, kitas ligas, jei tokiomis sergama. Širdies nepakankamumas – paskutinė šių ligų stotelė. Jo diagnostika – gana paprasta. Viskas prasideda šeimos gydytojo kabinete. Jei įtariame, kad pacientui – širdies nepakankamumas: jis dūsta, blogai toleruoja fizinį krūvį, pirmiausia reikia išsiaiškinti paciento anamnezę, kokiomis ligomis yra sirgęs ir pan. Tada būtina užrašyti elektrokardiogramą, atlikti natriurezinių peptidų tyrimą kraujyje. Dabar šeimos gydytojas kartą per metus gali skirti šį tyrimą pacientui atlikti nemokamai. Jei rodikliai padidėję, toks ligonis turėtų keliauti pas kardiologą, kur jam turėtų būti atlikta širdies echoskopija. Šiuo tyrimu nustatoma, kokio laipsnio širdies nepakankamumas, kas galimai galėjo jį nulemti. Tada priimami sprendimai dėl tolesnės gydymo taktikos.

Širdies nepakankamumo gydymas gali būti pradėtas ir šeimos gydytojo kabinete – šeimos gydytojas pagal savo kompetenciją gali paskirti bent jau pradinius vaistus. Yra kelios vaistų grupės, tokios kaip angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitoriai, beta blokatoriai, mineralreceptorių antagonistai, kurių šeimos gydytojas taip pat gali paskirti. Kardiologas, jei reikia, šeimos gydytojo paskirtus vaistus pakoreguos ir papildys gydymą.

– Grįžkime prie kongreso – kokios aptartos pagrindinės problemos, aktualios ir žmonėms, sergantiems širdies nepakankamumu Lietuvoje?

– Lisabonoje aptarti širdies nepakankamumo kompetencijos centrų steigimo Europoje klausimai. ES skiria labai daug dėmesio, kad būtų standartizuotas širdies nepakankamumo gydymas, vadinasi, kad visose ES šalyse būtų taikomos tos pačios metodikos širdies nepakankamumo diagnostikai, gydymui, paciento stebėjimui. Tai siekiama įgyvendinti visoje Europoje steigiant kompetencijos centrus. ŠNA kviečia ligonines ir jų atskirus skyrius, kur gydomi širdies nepakankamumu sergantys pacientai, siekti Europos ŠNA kompetencijos centro vardo. Žinoma, ligoninių kardiologijos skyriai turi atitikti tam tikrus kriterijus, nustatytus visoms Europos ligoninėms. Tai neabejotinai skatina tobulėti ligonines ir užtikrina pacientams vienodas galimybes visiškai visur gauti standartizuotą diagnostiką ir gydymą.

Neadekvatus fizinis krūvis, infekcija, didelis skysčių vartojimas gali lemti širdies nepakankamumo paūmėjimą.

Kongrese daug dėmesio skirta naujiems medikamentams, kurie skiriami širdies nepakankamumui gydyti. Vyksta gana daug klinikinių tyrimų, kuriami nauji vaistai, kurie kažkada, jei pasitvirtins, kaip efektyvūs, bus taikomi klinikinėje praktikoje. Kuriama įvairių medicinos priemonių, prietaisų, kurie palengvintų širdies nepakankamumo simptomus ir pagerintų pacientų nuotolinę stebėseną tiek per išorinius, tiek per implanuojamus prietaisus.

Daug dėmesio skiriama ir širdies nepakankamumo nuotolinei stebėsenai įdiegti kasdienėje praktikoje. Tai įdiegus, nuotoliu galima stebėti pacientus ir vertinti, kada jų būklė pradeda blogėti, ir iškart pakoreguoti gydymą. Taip apsaugotume pacientus nuo dažnų vizitų į ligoninių skubiosios pagalbos skyrius ir hospitalizacijos.

Laikas: širdies sveikatai skirtos akcijos tradiciškai vyksta gegužę – širdies nepakankamumo žinomumo didinimo mėnesį. Organizatorių nuotr.

– Kada visa tai, kas dar tik išbandoma kažkur pasaulyje, galėtų atsirasti Lietuvoje?

– Lietuvos universitetinėse ligoninėse taip pat vyksta vaistų ir prietaisų, skirtų diagnostikai ir nuotoliniam stebėjimui, klinikiniai tyrimai. Reikia pastebėti, kad naujų vaistų ir prietaisų kūrimas – ilgas procesas. Nuo vaistų sukūrimo iki jų panaudojimo įprastinėje klinikinėje praktikoje paprastai praeina daugiau nei dešimt metų. Vaistai turi atitikti įvairius saugumo reikalavimus, būti efektyvūs, nesukelti pavojingų šalutinių reakcijų. Tik tada, kai visa tai ištiriama, nauju vaistu galima gydyti pacientą. Tai pasakytina ne tik apie naujus vaistus, bet ir prietaisus.

– Žmonės, sergantys širdies nepakankamumu, ypač pažengusiu, tabletes neretai vartoja saujomis. Kada jas pakeis viena tabletė?

– Sergantiems širdies nepakankamumu žmonėms iš tiesų tenka vartoti daug vaistų. Tai didžiulė problema, ir ne vien dėl to, kad vienu metu tenka suvartoti daug tablečių, bet ir dėl vaistų suderinamumo ir šalutinio poveikio. Todėl pasaulyje jau kalbama apie polypill – tabletę, susidedančią iš daug skirtingų vaistų. Vis dėlto, kaip minėjau, naujo vaisto gimimas tęsiasi daug metų. Tam, kad sukurtume saugią, efektyvią tabletę, susidedančią iš daugiau nei dviejų ar trijų sudedamųjų dalių, reikia labai daug laiko ir pastangų.

Jei sveikata staiga blogėja, reikia nedelsiant kreiptis į ligoninę, kad laiku būtų paskirtas tinkamas širdies nepakankamumo paūmėjimo gydymas.

Reikia pasidžiaugti, kad tam tikrų vaistų, kuriuose yra kelios veikliosios dalys, jau yra. Vieni vaistai iš skirtų širdies nepakankamumui gydyti yra angiotenzino receptoriaus neprilizino inhibitoriai (ARNI), kurie sudaryti iš dviejų sudedamųjų dalių. Arterinei hipertenzijai gydyti yra net keletas vaistų, kurių vienoje tabletėje yra dvi ar trys veikliosios medžiagos. Jau atsirado vaistų, kurių sudėtyje yra antihipertenzinį poveikį ir cholesterolį mažinantį poveikį turinčių molekulių.

– Kongrese kalbėta ir apie galimybes gydant širdies nepakankamumą, be medikamentinių ir kitų priemonių, pasitelkti fizinį aktyvumą.

– Šiandien dar nėra labai unifikuotų rekomendacijų, kiek ir kaip sportuoti atsižvelgiant, kuri širdies nepakankamumo klasė – pirma, antra, trečia ar ketvirta – žmogui diagnozuota. Tačiau mokslininkai dirba šioje srityje –  siekia nustatyti, koks dozuotas krūvis yra pats efektyviausias sergant tam tikros klasės širdies nepakankamumu. Priklausomai nuo paciento funkcinės klasės, vienam galime rekomenduoti nueiti kažkiek metrų, kitam – kilometrų, trečiam – važiuoti dviračiu ar net žaisti tenisą.

Universali taisyklė – kiekvienam pacientui turime patarti, kad jis turi užsiimti fiziniu aktyvumu tokiu krūviu, kokį toleruoja. Jis tai turi daryti reguliariai, t. y. kasdien.

– Apie kokias kitas problemas kalbėta Lisabonoje?

– Nemažai dėmesio skirta gretutinėms ligoms sergant širdies nepakankamumu. Sergant šia liga, labai svarbu mažakraujystę ir geležies stoką koreguoti intravenine geležimi, svarbu laiku gydyti išeminę širdies ligą, kontroliuoti cukrinį diabetą, lėtinę inkstų ligą, skydliaukės ligas.

Didelis dėmesys skrtas širdies amiloidozės (kai širdyje ima kauptis baltymas amiloidas – red. past.) diagnostikai ir gydymui. Atsirado naujų vaistų jai gydyti.

Atskirose kongreso sesijose aptarta savalaikio širdį resinchronizuojančio prietaiso (t. y. specifinio stimuliatoriaus) ar implantuojamo kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimo galimybė. Vyksta diskusija dėl specifinio tarpprieširdinio šunto suformavimo, bet tai dar klinikinių tyrimų stadijoje. Atkreipiamas dėmesys, kad būtina gydyti vožtuvines širdies ligas, t. y. gydyti aortos stenozę chirurginiu būdu ar TAVI (tai daroma ir pas mus).

– Ar galima sakyti, kad Lietuva pagal galimybes gydyti širdies nepakankamumą neatsilieka nuo Vakarų šalių?

– Galiu drąsiai pasakyti, kad neatsiliekame. Gal tik švelniai atsiliekame kompensuodami kai kurias vaistų grupes. Lietuvoje tiesiog lėčiau vyksta šis procesas, bet dauguma vaistų kompensuojami ir prieinami.

– Užsiminėte apie kelių vaistų grupių nekompensavimą. Kokių grupių vaistai nekompensuojami?

– Kol kas nekompensuojamas vericiguatas – vaistas, svarbus pacientams, kuriems diagnozuota blogėjanti širdies nepakankamumo eiga ir širdies nepakankamumo pasikartojimai. Jis paprastai skiriamas šalia jau taikomo gydymo. SGLT2 inhibitorių skyrimas taip pat apribotas, nes nekompensuojamas širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, kurių nežymiai sutrikusi ar išsaugota kairiojo skilvelio išstūmio frakcija.

– Apibendrinant turbūt galima būtų pasakyti, kad jei žmogus dūsta, patiria kitų širdies nepakankamumo simptomų, turbūt dar nereiškia, jog jam, vaizdžiai tariant, atėjo paskutinioji? Juk, kreipusis į gydytojus, galimybių padėti tokiam žmogui yra?

– Tai tikrai nereiškia gyvenimo pabaigos. Jei situacija neūmi, pirmiausia reikia kreiptis į šeimos gydytoją. Jei, atlikus natriurezinį peptidų tyrimą, bus nustatyta, kad dusulį, kitų simptomų sukelia širdies nepakankamumas, šeimos gydytojas išrašys siuntimą pas gydytoją kardiologą, kuris paskirs šiuolaikinį širdies nepakankamumo gydymą.

Pacientus kviečiu suprasti, kad paskirtus vaistus būtina vartoti nuolatos, kaip ir laikytis sveiko gyvenimo režimo, judėti, skiepytis. Būtina  periodiškai atvykti į gydytojo kardiologo konsultaciją, kad būtų išvengta širdies nepakankamumo pablogėjimo.

Pacientus po stacionarinio gydymo kviečiu pasinaudoti širdies nepakankamumo slaugytojo konsultacija ir, žinoma, kardiologo konsultacija ambulatoriniame širdies nepakankamumo kabinete – kad gautų vertingų pamokų, kaip gyventi sergant šia liga.

Jei sveikata staiga blogėja, būtina nedelsiant kreiptis į ligoninę, kad laiku būtų skirtas tinkamas širdies nepakankamumo paūmėjimo gydymas.